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被保険者報酬月額変更届

被保険者報酬月額変更届(221)    画像をクリックすると用紙を拡大して下の記入方法を参照できます

(届出書の説明)
この届書は、次の1および2のいずれにも該当したときに提出するものです。
  1. 昇給または降給により固定的賃金(基本給、家族手当、役付手当、勤務地手当、通勤手当など月単位に支給されるもののほか、日給や 時間給などの単位をいいます。)に変動があったとき、または賃金体系に変更のあったとき。
  2. 昇(降)給した月または賃金体系に変更のあった月から引き続く3ヵ月間の各月の支払基礎日数が17日以上あり、3ヵ月間に受けた平均報酬月額から得られた標準報酬月額の等級と従前の標準報酬月額の等級に2等級以上の差が生じたとき。(標準報酬月額区分表を参照。例えば、健保等級が「16(260,000円)」から「18(300,000円)」のように2等級の差が生じた場合をさす)
例(4月昇給の場合)
4月 5月 6月 →7月から変更

(記入の方法)
  1. (ウ)欄の明1・大3・昭5・平7の文字は、該当する事項を○印で囲みます。
  2. (エ)欄は、該当する文字を○印で囲みます。
      1:坑内員以外の男子2:女子3:坑内員
      5:厚生年金基金の加入貝であって坑内員以外の男子
      6:厚生年金基金の加入員である女子
      7:厚生年金基金の加入員である坑内員
  3. (オ)(カ)欄の「健保の従前」と「厚年の従前」欄には、この届書を提出する日現在の標準報酬月額を記入します。 なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについては、前に0を記入して3桁とします。
  4. (ク)欄には、昇(降)給のあった月(前3月目)から引き続く3ヵ月(上記の例の場合は、4月(前3月目)、5月(前2月目)、6月(前1月目)となります。)と、各月に支払われた給与の支払の基礎となった日数を記入します。 (注)月給者の場合は、その月の日数(給与計算締切日までの日数)、日給者の場合は、稼動日数
  5. (ケ)欄には、各月に支払われた報酬のうち、金銭(通貨)で支払われた額を記入します。 (注)報酬とは、賃金、給与、俸給、手当(残業手当、通勤手当なども含まれます。)、賞与その他いかなる名称であるかを問わず、労働の対償として受けたすべてのもののことです。 ただし、臨時に受けたもの及び年3回以下で支払われる賞与は除かれます。
  6. (コ)欄には、各月に支払われだ報酬め.うち、通勤定期乗車券(回数券)、食事、住宅及ぴ被服など、現物で支給されたものがあるときに、東京都知事などが定めた価額によって算定した額を記入します。 なお、.該当しないときは、0を記入します。
  7. (サ)欄には、(ケ)欄+(コ)欄の合計額を、それぞれの欄に記入します。
  8. (シ)欄には、(サ)欄(合計額)の3ヵ月の総計を記入します。
  9. (ス)欄には、この届出により標準報酬月額が改定される年月を記入します。 なお、改定される年月が1桁の場合は、前に0を記入して2桁とします。
  10. (セ)欄には、(シ)欄(総計)の額を3で除して得た平均額を記入します。
  11. (ツ)欄の「遡及支払額」には、3ヵ月の間に受けた報酬月額のなかに、さかのぼって昇給したことにより数ヵ月分以上の昇給差額や、3ヵ月より前の月の分の遅払分が含まれている場合に、その額を記入します。
  12. (ツ)欄の「昇(降)給月」には、昇(降)給が行われた年月を記入します。
  13. (ソ)欄には、次の計算式によって計算した額を記入します。
    ただし、(ツ)欄の「遡及支払額」に記入した金額がないときは、この欄の記入は必要ありません。
     遡及分や遅払分の支払が行われたとき。
    ((シ)欄の金額−(ツ)欄の「遡及支払額」)÷3=(ソ)欄の金額
  14. (タ)(チ)欄の「健保の改定」と「厚年の改定」欄には、(セ)欄の金額((ソ)欄に記載されている金額があるときは、(ソ)欄の金額)を「標準報酬区分表」(健康保険法第3条及び厚生年金保険法第20条)にあてはめて得られた標準報酬月額を記入します。 なお、標準報酬月額が3桁に満たないものについては、前にOを記入して3桁とします。
  15. (ツ)欄の備考欄には、次の事項を記入します。 (1)(コ)欄に記入したときには、その現物の名称。 (2)(サ)欄の金額のなかに年4回以上にわたって支払われる賞与が含まれているときは、前1年間の賞与の支給月と1ヵ月当りの平均支給額。