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健康保険被保険者証再交付申請書

健康保険被保険者証再交付申請書(251)    画像をクリックすると用紙を拡大して下の記入方法を参照できます

【記入の方法】
1 (ア)欄は、被保険者が自ら署名する場合には、押印は不要です。
2. 標題の「滅失」、「き損」、「無余白」の文字は、該当する文字を○印で囲んでください。
3. Bおよび(カ)欄の年号は、該当する文字を○印で囲んでください。なお、年月日が1桁の場合は、前に0を記入してそれぞれ2桁にしてください。
4. (イ)欄は、該当する性別を○印で囲んでください。
5. C欄は、該当する再交付の原因を○印で囲んでください。
6. (ク)欄は、被保険者との続柄を、「夫」、「妻」、「父」、「母」、「長男」、「長女」、「祖父」および「祖母」などと詳しく記入してください。
7. 無余白再交付の場合は、事業主届出欄上部の「なお、今後は健康保険被保険者証を滅失またはき損することのないよう十分指導いたします。」の文字を抹消して ください。
   
【この申請書に添付して提出する書類】
1. 健康保険被保険者証を滅失したための再交付申請であるときは、「被保険者証滅失届」および「滅失事由を明らかにする証明書」(盗難、遺失、焼失、紛失証明書 など)
2. き損または無余白となったための再交付申請であるときは、「き損または無余白となった健康保険被保険者証」